Gezondheidsvragenlijst (anamnese)

Vul deze vragenlijst in vóór uw afspraak. Uw antwoorden worden direct in uw patiëntendossier opgeslagen. U hoeft dit alleen te doen als u al patiënt bij ons bent; nieuwe patiënten schrijven zich eerst in.

Uw gegevens

Achternaam *

Voornaam

Geboortedatum *

Anamneselijst doorgenomen, geen van onderstaande is van toepassing

Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

Medicatielijst die u nu neemt

Vul per regel één medicijn in (maximaal 10). Laat leeg als u geen medicatie gebruikt.

Bent u allergisch voor een van deze stoffen?

Vink aan wat van toepassing is.

Anesthesie

Aspirine

Codeïne

Ibuprofen

Iodium

Latex

Amoxicilline of penicilline

Iets anders?

Zijn onderstaande medische aandoeningen bij u van toepassing?

Vink aan wat van toepassing is.

Astma

Bloedingsproblemen

Kanker

Diabetes

Botontkalking

Infuus tegen botontkalking

Injectie tegen botontkalking

Hartproblemen

Hoge bloeddruk

Nierziekte

Kunsthartklep

Kunstheup

Kunstknie

Leverziekte

Zwangerschap

Psychische aandoening

Sinus- of bijneusholteaandoening

Glaucoom

Beroerte of attaque

Zweren of ontstekingen

Reuma

Bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals

Overige vragen

Rookt u? Zo ja, wat rookt u en hoeveel?

Hevige reactie op tandheelkundige verdoving?

Eventuele op- of aanmerkingen

Ik verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid heb ingevuld *

Naar inloggen